แบบฟอร์มการขอบริการสำนักงานปลัด

คำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภคและบริโภค

 

เรื่อง     ขอรับการสนับสนุนน้ำ

เรียน    ปลัด/รองปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด

            ข้าพเจ้า อยู่บ้านเลขที่ ถนน หมู่ที่
ตำบล ทุ่งคาวัด อำเภอ ละแม จังหวัด ชุมพร มีความประสงค์ขอรับการสนับสนุนน้ำ เพื่อ
 
เพื่อใช้ในสถานที่กักเก็บน้ำของส่วนรวมหมู่ที่
เพื่อใช้ในกิจกรรมตามประเพณี ดังนี้
 
งานศพ งานแต่งงาน งานบวช
งานอื่นๆ (ระบุ)

เพื่ออุปโภคและบริโภค ภายในครัวเรือน
เพื่อการเกษตร
เพื่อการอื่นๆ (ระบุ)

            โดยขอให้นำส่ง ณ ถังน้ำกลางหมู่ที่ / บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล ทุ่งคาวัด
อื่นๆ (ระบุ) จำนวน ลิตร ซึ่งมีระยะห่างจากองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด
ประมาณ กิโลเมตร โดยได้แนบแผนที่สังเขป สำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียน มาพร้อมนี้

 
 
รหัสส่งข้อมูล :